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quinta-feira, 25 de outubro de 2012

Modelo de Anamnese

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A  anamnese é um questionário sobre a história clínica do seu cliente. O formulário da anamnese deve incluir um registro da história pessoal, familiar e, além disso, problemas clínicos pertinentes ou incapacidades físicas que devem ser anotadas.
 A anamnese tem como objetivo: estabelecer o contato inicial com o seu cliente, estabelecendo assim a confiança da pessoa. Esse procedimento, às vezes, é o único instrumento para se chegar a um diagnóstico, coletam-se as informações necessárias para elaborar as hipóteses diagnósticas. Portanto, ela é de suma importância, para que se possa fazer um diagnóstico confiável. 
Segue então um modelo de Anamnese que achei completo e muito bom. Durante meu estágio eu utilizei o modelo que se encontra no Livro Manual Prático do Diagnóstico Psicopedagógico da autora Simaia Sampaio, que muito me ajudou.  
ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS

Nome: ____________________________________________________________________
idade:_________ anos
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: __________________________________
End. _________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________
Fones para contato:__________________________________________________________________
Escola:_______________________________________________________________Série que cursa: _________
End.___________________________________________________________________
Fone:_____________________________________________Contato:___________
Profª_______________________________________ Horário__________________________________________
Pai ______________________________________________________________________ Idade :__________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão __________________________________________________________________
Mãe ______________________________________________________________________ Idade :_________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão ______________________________________________________________________
Irmãos: ( nome e idade )
______________________________________________________________________
Esquema Familiar:_______________________________________________________________

QUEIXA

Na escola
___________________________________________________________________
Indicado por____________________________________________________________
Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)?

HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO :

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não
Foi acidental? ( ) sim ( )não
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação
______________________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)
______________________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )não
Como foi a passagem do peito para a mamadeira? ______________________________________________________________________
E para a papinha? ______________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não

ELIMINAÇÃO

Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?chorava?)

Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________
Com que idade andou?_________________________________________________ Caía muito( ) sim ( )não
Quem ensinou a andar ? ______________________________________________________________________
Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não
Com quem andava melhor ? _____________________________________________________________________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)
______________________________________________________________________
E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)

Hoje:
É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não
Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não
Anda a cavalo ? ( )sim ( )não Sobe em árvores ? ( )sim ( )não
FALA
Com que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais? ______________________
Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )não
Quais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? _______________________________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )não
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não
Como conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo:_______________________________________________________________
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não
Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não

SONO

É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado?____________________________Com quantas pessoas?

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não

HISTÓRIA CLíNICA:

Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não
Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não
Outras doenças:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não
Qual? ______________________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não
Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem)

HISTÓRIA DA FAMÍLIA :

Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)
______________________________________________________________________

ESTIMULAÇÃO :

A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não
De que atividades ele(a) participa:
música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não
Qual?__________________________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)
nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não
mortes ( )sim ( )não De quem? ___________________________________________________________
desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )não

HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos

Forma de Disciplina:
______________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
______________________________________________________________________
Como a criança reage?
______________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? _____________________________________
É muito censurada? ( )sim ( )não
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )não
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não
Quem o auxilia na lição de casa?_________________________________________________________________
Problema que a família está passando no momento:

Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?

Qual prefere?

Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________
É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa à criança:


HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se
processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)

Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade):

Por que? ______________________________________________________________________
Quem escolheu a escola? ______________________________________________________________________
Como foi essa escolha? _____________________________________________________________________
Caso tenha havido mudança, por que mudou?

Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que?
______________________________________________________________________
Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não
Qual ? ______________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula?

Falta muito à escola? ( )sim ( )não
Por que? ______________________________________________________________________

Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)

FIINALIZANDO:

O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?

O que você não gosta nele(a) ?



Orientação aos Pais:


Observações:



Encaminhamento:
( ) psicopedagogo  ( ) neurologista ( ) fonoaudiólogo
( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra
( ) psicólogo
( ) outros: ____________________________________________________________________
(cidade), _____de_____________________________de 200___.


Fonte:

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