A anamnese é um questionário
sobre a história clínica do seu cliente. O formulário da anamnese deve incluir
um registro da história pessoal, familiar e, além disso, problemas
clínicos pertinentes ou incapacidades físicas que devem ser anotadas.
A anamnese tem
como objetivo: estabelecer o contato inicial com o seu cliente, estabelecendo assim
a confiança da pessoa. Esse procedimento, às vezes, é o único instrumento para
se chegar a um diagnóstico, coletam-se as informações necessárias para elaborar
as hipóteses diagnósticas. Portanto, ela é de suma importância, para que se
possa fazer um diagnóstico confiável.
Segue então um modelo de Anamnese que achei completo e muito bom.
Durante meu estágio eu utilizei o modelo que se encontra no Livro Manual
Prático do Diagnóstico Psicopedagógico da autora Simaia Sampaio, que
muito me ajudou.
ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
DADOS
PESSOAIS
Nome:
____________________________________________________________________
idade:_________ anos
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual?
_______________________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo
( ) M ( ) F Naturalidade: __________________________________
End. _________________________________________________________________________
Bairro:____________________________
Cidade:______________________ CEP _________________________
Fones para
contato:__________________________________________________________________
Escola:_______________________________________________________________Série
que cursa: _________
End.___________________________________________________________________
Fone:_____________________________________________Contato:___________
Profª_______________________________________
Horário__________________________________________
Pai
______________________________________________________________________ Idade
:__________
Estudou
até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S
( ) N
Profissão __________________________________________________________________
Mãe
______________________________________________________________________ Idade
:_________
Estudou
até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S
( ) N
Profissão
______________________________________________________________________
Irmãos: ( nome e idade )
______________________________________________________________________
Esquema
Familiar:_______________________________________________________________
QUEIXA
Na escola
___________________________________________________________________
Indicado
por____________________________________________________________
Em que acha que
o profissional poderá ajudá-lo(a)?
HISTÓRIA
DE VIDA
CONCEPÇÃO
:
Filho(a) desejado(a) ( ) sim (
)não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não
Foi acidental? ( ) sim ( )não
Perturbou a vida do casal ou de
um dos pais ? ( ) sim ( )não
Como foi a gestação? (cuidados
pré-natais, doenças, sintomas, alimentação
______________________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento
fetal, má oxigenação, lesões)
______________________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes
de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )não
Como foi a passagem do peito para
a mamadeira?
______________________________________________________________________
E para a papinha?
______________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim (
)não Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não Comem
juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar
fraldas? _____________________________________________________________
Como foi a passagem para o
troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era
repreendido?chorava?)
Como eram as fezes ? ( )líquida (
)pastosa ( )ressecada ( )normal
EVOLUÇÃO
PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )não
Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________
Com que idade
andou?_________________________________________________ Caía muito( ) sim (
)não
Quem ensinou a andar ?
______________________________________________________________________
Como aprendeu a andar ?
______________________________________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir
uma escada ? ( ) sim ( )não
Era corajoso ao explorar,
engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não
Com quem andava melhor ?
_____________________________________________________________________
Como evoluiu a coordenação dos
movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)
______________________________________________________________________
E dos grandes músculos? (Chutar
uma bola, correr)
Hoje:
É estabanado(a) ? ( )sim ( )não
Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não
Anda de patins? ( )sim ( )não
Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não
Anda a cavalo ? ( )sim ( )não
Sobe em árvores ? ( )sim ( )não
FALA
Com que idade começou a falar
?_____________________Com quem falava mais? ______________________
Falava(m) para ele(a) repetir ? (
)sim ( )não
Quais foram as primeiras palavras
? ______________________________________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )não
Quais? _______________________________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim (
)não
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )não
Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos
entendem ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele(a)
fala______________________________________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim
( )não
Faz uma compra sozinho(a)? ( )
sim ( )não
Como conta uma história / um caso
/ uma novela ? ( ) sim ( )não
Dê um
exemplo:_______________________________________________________________
Você entende o que ele(a) conta ?
( ) sim ( )não
Tem começo, meio e fim ? ( ) sim
( )não
SONO
É agitado? ( )sim ( )não É
sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou
acompanhado?____________________________Com quantas pessoas?
Quando acorda vai para a cama dos
pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? (
)sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não
HISTÓRIA
CLíNICA:
Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )não
Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não
Viroses infantis? ( ) sim ( )não
Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não
Outras doenças:
Tratamentos realizados
(fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não
Qual?
______________________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não
Audição? ( ) sim ( )não
Problemas
psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com
a não aprendizagem)
HISTÓRIA
DA FAMÍLIA :
Fatos marcantes dos pais e irmãos
( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)
______________________________________________________________________
ESTIMULAÇÃO
:
A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos ? ( ) sim
( )não jogos? ( ) sim ( )não
Revistas ? livros ? ( ) sim (
)não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não
De que atividades ele(a)
participa:
música ? ( )sim ( )não dança ? (
)sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não
Qual?__________________________________________________________________
SITUAÇÕES
NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)
nascimento de irmãos ( ) sim (
)não mudanças( ) sim ( )não
mortes ( )sim ( )não De quem? ___________________________________________________________
desempregos ( ) sim ( )não
separações ( ) sim ( )não
HISTÓRIA
DA FAMILIA AMPLIADA
Família: Passado, Presente,
Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
Forma de Disciplina:
______________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta
de limite do filho (a):
______________________________________________________________________
Como a criança reage?
______________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim
( )não Quem? _____________________________________
É muito censurada? ( )sim ( )não
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim
( )não os irmãos ( )sim ( )não
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim
( )não
Quem o auxilia na lição de
casa?_________________________________________________________________
Problema que a família está
passando no momento:
Como é o ambiente de brincadeira
no dia a dia? Quais brincadeiras?
Qual prefere?
Como se relaciona com os colegas?
______________________________________________________________
É líder? ( )sim ( )não Chora nas
brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV?
_______________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa à
criança:
HISTÓRIA
ESCOLAR:
(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de
escolas, como se
processou a alfabetização,
dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)
Frequentou creches ? ( )sim (
)não Quando entrou para a escola (idade):
Por que?
______________________________________________________________________
Quem escolheu a escola?
______________________________________________________________________
Como foi essa escolha? _____________________________________________________________________
Caso tenha havido mudança, por
que mudou?
Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por
que?
______________________________________________________________________
Houve problema com professor (es)
? ( )sim ( )não
Qual ?
______________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula?
Falta muito à escola? ( )sim (
)não
Por que?
______________________________________________________________________
Faz reforço? ( )sim ( )não Ele
gosta do reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? (há
uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
FIINALIZANDO:
O que você mais gosta nesse(a)
filho(a)?
O que você não
gosta nele(a) ?
Orientação aos
Pais:
Observações:
Encaminhamento:
( ) psicopedagogo ( ) neurologista (
) fonoaudiólogo
( ) oftalmologista ( ) otorrino (
) pediatra
( ) psicólogo
( ) outros:
____________________________________________________________________
(cidade), _____de_____________________________de
200___.
Fonte: