Modelo de Anamnese

A  anamnese é um questionário sobre a história clínica do seu cliente. O formulário da anamnese deve incluir um registro da história pessoal, familiar e, além disso, problemas clínicos pertinentes ou incapacidades físicas que devem ser anotadas.

 A anamnese tem como objetivo: estabelecer o contato inicial com o seu cliente, estabelecendo assim a confiança da pessoa. Esse procedimento, às vezes, é o único instrumento para se chegar a um diagnóstico, coletam-se as informações necessárias para elaborar as hipóteses diagnósticas. Portanto, ela é de suma importância, para que se possa fazer um diagnóstico confiável. 

Segue então um modelo de Anamnese que achei completo e muito bom. Durante meu estágio eu utilizei o modelo que se encontra no Livro Manual Prático do Diagnóstico Psicopedagógico da autora Simaia Sampaio, que muito me ajudou.  

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS

Nome: ____________________________________________________________________

idade:_________ anos

Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N

Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________

Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: __________________________________

End. _________________________________________________________________________

Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________

Fones para contato:__________________________________________________________________

Escola:_______________________________________________________________Série que cursa: _________

End.___________________________________________________________________

Fone:_____________________________________________Contato:___________

Profª_______________________________________ Horário__________________________________________

Pai ______________________________________________________________________ Idade :__________

Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N

Profissão __________________________________________________________________

Mãe ______________________________________________________________________ Idade :_________

Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N

Profissão ______________________________________________________________________

Irmãos: ( nome e idade )

______________________________________________________________________

Esquema Familiar:_______________________________________________________________

QUEIXA

Na escola

___________________________________________________________________

Indicado por____________________________________________________________

Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)?

HISTÓRIA DE VIDA

CONCEPÇÃO :

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não

Foi acidental? ( ) sim ( )não

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não

Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação

______________________________________________________________________

Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)

______________________________________________________________________

AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)

Mamou no peito? ( ) sim ( )não

Como foi a passagem do peito para a mamadeira? ______________________________________________________________________

E para a papinha? ______________________________________________________________________

Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não

Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não

Come vendo TV ( )sim ( )não

ELIMINAÇÃO

Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________

Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?chorava?)

Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________

Com que idade andou?_________________________________________________ Caía muito( ) sim ( )não

Quem ensinou a andar ? ______________________________________________________________________

Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________

Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não

Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não

Com quem andava melhor ? _____________________________________________________________________

Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)

______________________________________________________________________

E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)

Hoje:

É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não

Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não

Anda a cavalo ? ( )sim ( )não Sobe em árvores ? ( )sim ( )não

FALA

Com que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais? ______________________

Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )não

Quais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________

Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? _______________________________________________________

Falava muito errado ? ( ) sim ( )não

Hoje:

Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não

Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não

Dê um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________

Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não

Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não

Como conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não

Dê um exemplo:_______________________________________________________________

Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não

Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não

SONO

É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não

Dorme só ou acompanhado?____________________________Com quantas pessoas?

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não

Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não

HISTÓRIA CLíNICA:

Ocorreram:

Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não

Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não

Outras doenças:

Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não

Qual? ______________________________________________________________________

Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não

Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem)

HISTÓRIA DA FAMÍLIA :

Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)

______________________________________________________________________

ESTIMULAÇÃO :

A criança tem acesso a:

brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não

Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não

De que atividades ele(a) participa:

música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não

Qual?__________________________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não

mortes ( )sim ( )não De quem? ___________________________________________________________

desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )não

HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos

Forma de Disciplina:

______________________________________________________________________

Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):

______________________________________________________________________

Como a criança reage?

______________________________________________________________________

Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? _____________________________________

É muito censurada? ( )sim ( )não

Relaciona-se bem com:

o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )não

Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não

Quem o auxilia na lição de casa?_________________________________________________________________

Problema que a família está passando no momento:

Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?

Qual prefere?

Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________

É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não

Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________

Assunto ou lazer que interessa à criança:

HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se

processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)

Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade):

Por que? ______________________________________________________________________

Quem escolheu a escola? ______________________________________________________________________

Como foi essa escolha? _____________________________________________________________________

Caso tenha havido mudança, por que mudou?

Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que?

______________________________________________________________________

Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não

Qual ? ______________________________________________________________________

Como é a atitude em sala de aula?

Falta muito à escola? ( )sim ( )não

Por que? ______________________________________________________________________

Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não

O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)

FIINALIZANDO:

O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?

O que você não gosta nele(a) ?

Orientação aos Pais:

Observações:

Encaminhamento:

( ) psicopedagogo  ( ) neurologista ( ) fonoaudiólogo

( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra

( ) psicólogo
( ) outros: ____________________________________________________________________

(cidade), _____de_____________________________de 200___.

Fonte:

http://psicopedagogia-sp.com/pdfsite/Anamnese2.pdf